绿春县医疗保障局对人大建议第21号的答复

刘安慧等10名代表：

你们在绿春县第十四届人民代表大会第三次会议提出的《关于加大对基本医疗资金监管、特别是加大违规套取基本医疗资金查处力度的建议》的第21号建议，县政府办已转交我局办理。收悉提案后，局领导高度重视，专题召开会议认真进行研究部署。现将办理情况答复如下：

县医疗保障局于2019年2月27日挂牌成立后，着力加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。

一是监督检查全覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势，整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行。针对定点医疗机构，进一步按照其服务特点确定监管重点：二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

在监督检查全覆盖的基础上，我局进一加强扶贫领域医疗保障的基金监管工作，严格控制不合理医疗费用支出，开展了对全县所有定点医疗机构2018年以来扶贫领域医疗费用的全面核查工作，重点核查过度医疗、分解住院、重复住院、多记药品诊疗费用等行为，实现对建档立卡贫困人口的医疗费用100%审核、100%监管到位，并拒付103900元。

截至目前，我局已完成对县域内31个定点医药机构的现场监督检查，实现对辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。根据监督检查结果，对已完成审核工作的31个定点医药机构作出责令限期整改，并拒付相关医疗费用190.87万元（含扶贫领域医疗费用审核拒付10.39万元）。

二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月。县医疗保障局采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传折页2000余份、播放统一制作的动漫宣传片、通过OA发送《关于组织学习致广大参保人员的一封信的通知》给各部门认真组织宣传等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。

三是开展专项治理。在全面监督检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理，根据我县基金监管薄弱环节，确定了两个专项治理领域，即对定点医疗机构规避医疗监管违规收治异地参保病人进行专项治理、对定点医药机构为非定点机构代刷社会保障卡支付费用进行专项治理。5月至8月，开展专项治理， 9月至10月，州医保局进行抽查复查。目前，打击欺诈骗保专项治理工作正在持续开展过程中，暂未发现我县定点医疗机构规避医疗监管违规收治异地参保病人、定点医药机构未非定点机构代刷生活保障卡支付费用的问题。

四是推进综合监管。建立工作机制，加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。定期加强信息交流，建立“一案多查”“一案多处”制度，形成监管合力。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

再次感谢各位委员对绿春县医疗保障工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提出宝贵意见和建议。

绿春县医疗保障局

2019年9月10日