绿春担水者山泉水厂“8·21”事故调查报告

2022年8月21日上午10：30时，位于戈奎乡虾巴村的绿春担水者山泉水厂在空气净化板装修时发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，县委县政府有关领导对事故救援、善后处理、事故调查、维护社会稳定等工作作了重要批示，于2022年8月22日成立由县委常委、常务副县长为组长，县政府办副主任、县应急管理局局长、县住房和城乡建设局局长为副组长，县总工会、县应急管理局、县住房和城乡建设局、县公安局、县人力资源和社会保障局、戈奎乡人民政府相关负责同志为成员的绿春县担水者山泉水厂“8·21”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展调查。

事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《云南省安全生产条例》有关法律法规，认真贯彻落实县委县政府有关领导重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过开展现场勘查、查阅资料、调查取证、人员问询、综合分析等工作，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

绿春担水者山泉水厂创建于2014年9月，统一社会信用代码：91532531316287992J，属个人独资企业，住所：云南省红河州绿春县戈奎乡埃倮村委会虾巴村，2015年通过了IS09001认证并获得食品质量安全市场准入(0S认证)，注册资本金：50万元，总投资200万元。于2021年2月，经发改委立项，迁厂扩建，项目总投资2000万元。绿春担水者山泉水厂是目前绿春县规模较大，设备先进的山泉水生产企业。公司占地面积约12.86亩，8573平方米，厂房设施建设约3千多平米，生产设施设备63套，预计年产量25920吨，产值实现1296万元。目前已建成2条生产线，桶装水18.9升的生产线，生产能力为1200桶/小时。510m1瓶装水全自动生产线，生产能力为12000瓶/小时，将增加30余个就业岗位，有效助力绿春县乡村振兴，辐射带动周边农户，促进农村工业经济的发展，工业增效，农民增收，提高当地经济增长。截至目前，公司拥有运输车辆2辆，加盟的经销商共25户，桶装水月销售量达100000余桶，月产值30万元，年产值可达360万余元。瓶装水月销售量达90000件，月产值130余万元，年产值可达1584万元。

柠檬苏打水每天产量1000件，月销量可达30000件，月产值83万元，年产值1008万元，综合以上三个单品，绿春县担水者山泉水厂可实现年产值3035万元。三年内做到规上企业，将带动就业人员150人，年务工收入达150余万元，拉动村集体经济收入10万余元。

（二）项目及发包情况

1.装修项目位于绿春担水者山泉水厂生产车间厂房内，项目内容为“绿春担水者山泉水厂生产车间空气净化板安装工程”，空气净化板装修项目是由绿春担水者山泉水厂委托景洪玛顿龙建筑装饰综合部（范伟祖）进行装修，于2022年8月11日绿春担水者山泉水厂与景洪玛顿龙建筑装饰综合部（范伟祖）签订了装修合同，但在合同中未明确安全责任权限，且承包方属不具备安全生产条件的个人（范伟祖），安装范围以绿春担水者山泉水厂提供的图纸（包含大桶、参观走道、瓶盖间、洗桶隔）进行施工作业。

2.景洪玛顿龙建筑装饰综合部范伟祖于2022年8月11日承包了绿春担水者山泉水厂生产车间空气净化板安装工程项目，自承包该项目后，范伟祖及其雇请人员在该公司进行空气净化板施工作业。8月21日，范伟祖雇请的吴亚峰、吴仕艳、吴仕雄、潘世林等4人8点开始上班，施工中使用钢管脚手架、切割机用电线（放在地面上）等施工用具。

（三）项目安全管理情况

绿春担水者山泉水厂在施工期间未成立安全生产领导小组，未制定安全教育培训管理制度、施工安全管理制度等安全生产规章制度和操作规程，口头委托员工陈三九负责现场安全管理工作。绿春担水者山泉水厂在空气净化板装修时涉及用电作业，但未按安全管理要求规范施工作业，未安排专门人员进行现场排查安全隐患；吴亚峰等作业人员进场施工前，绿春担水者山泉水厂未组织对吴亚峰等作业人员进行安全生产教育和培训，并未及时消除生产安全事故隐患。

（四）死亡人员情况

吴亚峰，男，身份证号：530125********1538，系云南省昆明市宜良县汤池镇太平地村委会速家庄56号。装修工人。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月21日上午8：00许，吴亚峰、吴仕艳、吴仕雄、潘世林等4人开始上班，在施工作业中吴亚峰在高168.5cm米、宽95cm的钢架脚手架上安装空气净化板，于10：00时许吴亚峰因安装第二块空气净化板时尺寸不合，拿着空气净化板从钢架脚手架准备下地面重新更改尺寸，这时站在吴亚峰前上方施工的吴仕艳听见吴亚峰说：“有电”，此时，吴仕艳看见吴亚峰从高168.5cm米、宽95cm的钢架脚手架掉下倒地，口吐少许白沫，四肢抽搐。

（二）现场救援和处置情况

事故发生后，吴仕艳及时招唤吴仕雄、潘世林2人，并告诉吴仕雄说：“脚手架好像有电”，于是吴仕雄就把钢管脚手架前左脚压着的外皮红色的电线拉开（钢管脚手架压着绝缘皮已损坏，导致脚手架带电），吴仕雄扶起伤者吴亚峰时，吴亚峰已开始四肢抽搐，并口吐少量白沫，于是吴仕艳、吴仕雄、潘世林等3人把伤员吴亚峰抬上潘世林的车送往绿春县人民医院，在送往绿春县人民医院途中，吴仕艳拨打120急救电话，然后又打了110，过2分钟，吴仕艳就接着绿春县110打回来的电话说：“帮你们叫救护车”，过8分钟左右绿春县医院120救护车才联系吴仕艳他们，到木厂站岔路时遇着救护车，并把吴亚峰（死者）急时转到救护车上送往县医院抢救，在县医院大概抢救40分钟左右，吴仕艳听医生说：“已无法抢救，通知家属”。经绿春县人民医院抢救无效，于2022年8月21日10：41时宣布临床死亡。救援行动结束。

根据绿春县人民医院抢救记录、入院死亡记录，死亡原因分析：吴亚峰（死者）因电击致心脏损伤，高处坠落致颅内出血可能，致呼吸、循环衰竭，导致死亡。

（三）善后处理情况 事故发生后，县委、县政府高度重视，8月21日晚上，县应急管理局、县公安局积极做好死者家属安抚工作，组织绿春担水者山泉水厂股东和死者家属在县应急管理局会议室对死亡赔偿进行商议，经双方共同协调自愿达成死亡赔偿协议，并签订协议，于8月22日上午死者送到绿春县殡仪馆，8月23日双方死亡赔偿结束，8月24日上午死者吴亚峰火化，并运回昆明市宜良县汤池镇太平地村委会速家庄处理，善后处理工作结束。

（四）事故现场勘查情况

事故现场位于绿春担水者山泉水厂，绿春担水者山泉水厂厂房为彩钢瓦顶铁皮外墙结构，厂房坐南朝北，呈“凹”字形结构，厂房北侧为办公区，南侧至阿松水泥公路，西侧为阿松水泥公路，东侧为坡土及水泥路。 中心现场位于绿春担水者山泉水厂东南侧正在装修的脚手架放置处。在绿春山泉水厂北墙上靠西侧由西向东依次见一道卷帘门、三道窗户。在靠西北侧厂房东墙上由北向南依次见一道窗户、两道卷帘门、三道窗户。在靠东北侧厂房西墙上由北向南依次见两道卷帘门、两道窗户。

由绿春担水者山泉水厂北境处卷饰门进入至厂房内，室内正装修，室内物品较为凌乱，在厂房内沿厂房东南侧见一条过道，过道由西向东依次见两个施工用的铁质脚手架，在由西向东第二个脚手架（该脚手架高度为168.5cm、宽95cm）靠西北侧脚手架脚底处见一根蓝色胶皮和一根红色胶皮电线，连接于过道东侧墙上电箱处，在红色胶皮电线上见用蓝色胶布包裹（经现场询问，红色电线压痕处的胶布为当时在场员工在出事后包裹)，经拆开胶布后见电线胶皮上有压痕，压痕处胶皮已破损。绿春山泉水厂室内隔墙板为净化系统专用板隔开。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

吴亚峰（死者）安全意识淡薄，违反安全操作规程，未佩戴安全帽，施工前未认真检查作业环境是否安全，钢管脚手架是否压着施工用电线、是否受损等安全隐患，在施工中未确保安全的情况下盲目进行作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1.绿春担水者山泉水厂未落实安全生产主体责任。吴亚峰等施工人员进场施工前，绿春担水者山泉水厂未依法对其进行安全教育和培训；未安排专门人员进行现场安全管理；未采取任何技术、管理措施，及时发现消除施工前的安全隐患，同时未排除施工现场用电线路的安全隐患进行作业，导致事故发生。

2.绿春担水者山泉水厂在发包空气净化板安装工程时，发包给一家不具备安全生产条件的个人（范伟祖），发包方在施工过程中安全管理不到位，未成立安全管理领导小组，未安排现场专门安全管理员，未对施工前现场安全隐患排查整治，在未保障安全的条件下给施工作业人员进行施工作业，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，绿春担水者山泉水厂“8·21”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

绿春担水者山泉水厂未依法对施工人员吴亚峰（死者）进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定；未采取技术、管理措施，及时发现消除吴亚峰（死者）作业时现场的安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定；在施工期间，未安排专门人员进行现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定；发包空气净化板安装工程时发包给一家不具备安全生产条件的个人，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定。对事故的发生负有责任，建议对绿春担水者山泉水厂依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，建议由绿春县应急管理局对其处301200.00元罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.吴亚峰，施工作业人员，违反安全操作规程，进行施工作业时未戴安全帽，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

2.绿春担水者山泉水厂法定代表人杨利金，作为公司的主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制、未制定安全教育培训管理制度、施工安全管理制度、安全生产规章制度和操作规程、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故等，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项规定。建议对绿春担水者山泉水厂法定代表人杨利金依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，建议由绿春县应急管理局对其处26400.00元罚款。

3.绿春担水者山泉水厂委托兼职的安全生产管理人员陈三九，在装修项目施工期间，未认真检查作业现场的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项规定，对事故发生负有领导责任，建议由绿春担水者山泉水厂按照水厂规定予以处理。

五、事故防范和整改措施

事故调查表明，绿春担水者山泉水厂存在未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，职工安全教育培训不到位，安全检查不到位，企业负责人履职不到位等问题。为深刻汲取事故教训，防范事故再次发生，切实做好企业安全生产工作，调查组对绿春担水者山泉水厂提出以下防范和整改措施： （一）要以“8·21”事故教训，举一反三。在全体职工中认真开展安全警示教育，把事故的原因分析透，把事故的责任明确、清晰，把事故的过程原原本本告诉职工，切实遵照事故处理“四不放过”的原则，做到职工不受教育不放过。

（二）要切实加强职工安全教育培训。绿春担水者山泉水厂要加强对作业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）要切实加强安全生产管理。一是要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；二是要建立并落实企业全员安全生产责任制，建立一个分工明确、责任明晰、管理有序、层层负责的安全生产管理机制；三是要提高企业负责人和安全管理人员的责任意识，加强安全管理能力建设。 （四）要规范项目发包管理制度。应规范项目外包流程，严格审查承包单位作业人员的资质；加强对外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，落实发包单位安全责任。

（五）要切实抓好隐患排查治理。绿春担水者山泉水厂要制定日常和定期排查相结合的隐患排查治理制度和方案，采取有效技术和措施，认真、细致、全面地开展安全生产隐患排查整治，及时发现并消除事故隐患，根据排查结果，按照“责任、措施、资金、时限和预案”五落实的要求，逐项做好隐患整改。

绿春县担水者山泉水厂“8·21”事故调查组

2022年11月22日