一、参保管理

　　（一）参保范围是哪些？

　　答：除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校在读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和云南省规定的其他人员。

　　（二）财政补助标准和个人缴费标准是多少？

　　答：2019年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年520元，新增的财政补助中15元用于大病保险；2020年同步提高个人缴费标准30元，城乡居民个人缴费每人每年250元，参保人员同时享受当年基本医疗保险和大病保险待遇。

　　（三）困难人群的资助参保政策是什么？

　　答：1.农村和城市特困供养人员：由医疗救助资金全额资助参加基本医疗保险，个人不用缴费；

　　2.低保对象（含农村和城市低保），丧失劳动能力的一、二级重度残疾人：由医疗救助资金定额补助每人每年120元，个人缴费130元；

　　3.平河、半坡、骑马坝三个边境乡镇以行政村为单位的边境一线农村居民：即半坡乡二甫村委会，骑马坝乡杯倮村委会，平河乡折东村委会、新寨村委会、车里村委会、平河村委会、大头村委会等7个边境村委会农村居民，由医疗救助资金定额资助每人每年70元，个人缴费180元；

　　4.建档立卡贫困人员：定额资助每人每年180元，个人缴费70元，参保补助资金按原渠道解决。

　　    如果出现资助对象身份重复的情况，采取就高不就低的方式。

　　（四）参保集中办理期是什么时间？

　　答：城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年的9月1日至次年2月底为下一年度参保缴费集中办理期，次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。新生儿可以在规定的缴费期之外办理参保缴费。

　　（五）新生儿如何参保缴费？

　　答：在集中办理参保缴费期出生的新生儿应办理参保缴费手续，出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；出生后超过90天办理参保手续的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。超过集中办理期出生的新生儿，属本州户籍且父母双方均参加城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的，出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

　　（六）到哪里办理参保？

　　答：携带户口簿、身份证、社会保障卡、居住证等有效证件，到户口所在辖区乡镇（社区、村委会）办理城乡居民基本医疗保险参保缴费。

　　（七）如何领取社会保障卡？遗失如何补办卡？

　　答：提供身份证到户口所在地乡镇农村信用社领取、补办。

　　（八）可以同时参加城镇职工医保和城乡居民医保吗？

　　答：参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。若重复参保，必须停保其中一种医保才能享受待遇。

　　（九）如何申请办理特殊慢性病门诊？

　　答：符合准入标准的门诊特殊病、慢性病参保居民，可携带相关病种所需的诊断资料，到公立性质的二级及以上协议定点医疗机构医保办领取“红河州城乡居民门诊特殊病慢性病申报表”，经医师（具备中职及以上职称的医师）填写主要病史、症状体征，由协议定点医疗机构医保办盖章，同时附彩色免冠“小一寸”近照两张，身份证复印件一份，社会保障证（社保卡）复印件一份，到乡镇医保办或县医保中心办理。

　　二、就医管理

　　（一）如何办理转诊转院？

　　答：参保居民需转往县外就医的，应由二级以上定点医疗机构（县人民医院）主管医师填写《红河州城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医院医保办审核盖章，报县医保核准备案；参保居民病情诊断明确的，可直接到县医保核准备案，原则上应转往州外三级以上定点医疗机构就医。多次转院治疗应一次一审批。

　　经县人民医院转院的可以享受符合转诊转院报销比例政策，不办理转诊转院手续的降低医保报销比例和大病保险报销比例。

　　（二）长期居住在州外、外出打工、就读学生的参保居民如何办理异地就医备案？

　　答：由本人申请，填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》，提供相关居住证、打工证明（盖单位章）、学生证报县医保备案，可选择1-3家当地政府举办的公立医院作为异地就医安置医院，其政策范围内医疗费用按照统筹区内同级别协议定点医疗机构相关待遇政策规定标准报销。

　　出院前未办理异地备案的，按照不符合转诊转院报销医疗费用。

　　三、医疗待遇

　　（一）什么是政策范围内住院费用？

　　答：指的是符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准这三个目录范围内的医疗费用。简单说就是医保可以报销的费用（不含自付费用）。

　　（二）参保人员报销比对是多少？

　　1.非建档立卡人员

　　（1）门诊。城乡居民在村卫生室、社区卫生服务站就医的普通门诊费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医的普通门诊费由医保基金支付55%；在开展零差率销售县市级协议定点医疗机构就医的普通门诊费由医保基金支付20%。在县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中草药的医保基金支付再分别提高5%。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。

　　（2）住院。参保居民在乡级定点医疗机构住院起付费100元，支付比例90%；县级定点医疗机构住院起付费400元，支付比例80%；县市中医定点医疗机构住院的支付比例再提高5%；州市级定点医疗机构住院起付费800元（省级和省外定点医疗机构起付费1200元），符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%（省级和省外40%）。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。

　　（3）大病医疗保险待遇。年度累计报销封顶线20万元。从2019年3月1日起，累计个人负担合规医疗费用（含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费）起付线为10000元/人年。落实分级诊疗制度，对不符合和不办理转诊转院手续的，在降低基本医疗保险报销比例的同时，降低大病保险报销比例，在州内三级定点医疗机构住院发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为50%，2万元至3万元报销比例由70%调整为60%，3万元以上报销比例由80%调整为70%；在省级和省外定点医疗机构发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为40%，2万元至3万元报销比例由70%调整为50%，3万元以上报销比例由80%调整为60%。

　　2.建档立卡贫困人口

　　（1）门诊、住院。按省州县健康扶贫相关政策执行。

　　（2）大病保险。建档立卡贫困人员大病保险起付线降至5000元，即：5000元至3万元报销比例为70%，3万元以上报销比例调整为85%。从2019年1月起取消建档立卡贫困人员大病保险封顶线。

　　3.低保对象、特困人员、贫困重度残疾人

　　门诊、住院与非建档立卡人员相同，大病保险起付线降低至5000元，报销比例分段提高5个百分点，即：5000元至2万元报销比例为65%，2万元至3万元报销比例为75%，3万元以上报销比例调整为85%。

　　（三）红河州重特大疾病医疗救助政策

　　1.救助对象为：城乡低保对象、特困供养人员，低保边缘人群、建档立卡贫困户。

　　2.救助病种：在原规定的22种重特大疾病病种的基础上，将救助病种调整扩大为所以疾病，即不受病种限制。只要政策范围内的如果自付费用达到救助起付线要求的均可纳入州级重特大疾病医疗救助氛围。

　　3.救助标准：符合州级重特大疾病医疗救助条件的患者，在定点医疗机构住院治疗产生的费用，扣除城乡基本医疗保险、城乡大病补充保险、其他医疗保险、职工医疗互助赔付及普通疾病医疗救助后满足下列条件可以申请州级重特大疾病医疗救助：

　　（1）单次个人自付费用在0.8万元至5万元（含5万元），或政策范围内年度累计个人自付费用2万元至6万元（含6万元）的，按50%给予补助；

　　（2）政策范围内单次个人自付费用在5万元以上的，或政策范围内年度累计个人自付费用超过6万元的，按60%给予补助；

　　（3）每人每年重特大疾病医疗救助累计最高限额为10万元；

　　（4）重特大疾病医疗救助诊疗和用药范围参照城乡基本医疗保险的报销目录。

　　三、费用结算

　　（一）参保居民在协议定点医疗机构发生的医疗费用未实现联网结算时怎么处理？

　　答：先由个人垫付，再凭协议医疗机构出具盖医院章的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证等资料原件，到参保地乡镇医保办报销，费用报销受理截止时间为次年12月20日。

　　（二）哪些情形，参保居民就医发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付？

　　答：1.应当由工伤保险基金支付的医疗费用；2.应当由第三人负担的医疗费用；3.应当由公共卫生负担的医疗费用；4.在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；5.因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；6.因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；7.法律法规规定的其他情形。

　　四、法律责任

　　参保居民有哪些行为的，按《社会保险法》等相关法律法规和规定予以处理？

　　答：参保居民有下列行为之一的，按《社会保险法》等相关法律法规和规定予以处理。（一）将本人社会保障卡（证）交给他人或定点医疗机构使用的；（二）冒用他人身份证明或社会保障卡（证）就医的；（三）伪造、变造病例、厨房、疾病诊断证明、医疗费票据等的；（四）其他违反城乡居民基本医疗保险规定的。

　　五、咨询电话

　　0873-4225532

　　六、其他事项

　　城乡居民基本医疗保险政策如有调整，以最新政策为准。